Inscription ECB
Veuillez remplir tous les champs obligatoires *
Type d'inscription
Nouvelle inscription
Réinscription
Les champs marqué d'un (*) sont obligatoires
COORDONNEES DE L'ELEVE
Nom* :
Prénom* :
Date de naissance* :
Adresse *:
CP *:
Ville* :
Textile* :
Taille de T-shirt :
Taille de Pantalon :
Contact
Tel
(mobile si possible)
:
Je n'ai pas de mobile
Mail* :
Profession* :
Je vais encore à l'école
Nom contact en cas d'urgence* :
Téléphone contact en cas d'urgence* :
L'association utilise le mobile ou l'adresse mail comme moyen de communication, merci de nous fournir au moins l'un des deux
Tuteur légal (si moins de 18 ans)*
Nom :
Prénom :
Tel
(mobile si possible)
:
Je n'ai pas de mobile
Mail* :
Profession :
COURS
(cochez une ou plusieurs cases)
DANSE MODERNE
(danses du monde avec base de moderne jazz)
DM4/5
4/5 ans mardi de 17h à 18h
DM5/6
5/6 ans mardi de 18h à 19h
DM6/7
6/7 ans jeudi de 17h à 18h
DM7/8
7/8 ans mardi de 18h à 19h
DM8/9
8/9 ans mardi de 18h à 19h
DM9/10
9/10 ans jeudi de 18h à 19h
DM10/12
10/12 ans mardi de 19h à 20h
DM12/15
12/14 ans mardi de 19h à 20h
DMD
Débutant 15 ans et + jeudi de 19h à 20h
DMC
Confirmé 18 ans et + mardi de 20h à 21h
HIP HOP
(Danses urbaines debout)
HH8/10
8 à 10 ans mercredi de 14h à 15h
HH10/12
10 à 12 ans mercredi de 15h à 16h
HH12/13
12/13 ans mercredi de 16h à 17h
HH13/14
13/14 ans jeudi de 19h45 à 20h45
HHD
15 ans et + Débutant jeudi de 18h45 à 19h45
HHI
15 ans et + Intermédiaire vendredi de 19h à 20h15
HHC
18 ans et + confirmé vendredide 20h15 à 21h30
DANSE ACROBATIQUE
(mix danse moderne et gymnastique)
DAD
Débutant 8/15 ans mercredi de 14h à 15h30
DAC
Confirmé 8/15 ans mercredi de 15h30 à 17h
HIP HOP BREAK (GARCONS)
(Danse urbaine acrobatique)
HHB7/9
7/9 ans vendredi de 17h à 18h
HHB10/12
10/12 ans vendredi de 18h à 19h
HHB13+
13 ans et + vendredi de 19h à 20h
COORDONNEES DU 2EME PRATIQUANT
Nom* :
Prénom* :
Date de naissance* :
Profession* :
Je vais encore à l'école
Textile* :
Taille de T-shirt :
Taille de Pantalon :
Tel
(mobile si possible)
:
Je n'ai pas de mobile
Mail* :
L'association utilise le mobile ou l'adresse mail comme moyen de communication, merci de nous fournir au moins l'un des deux
DANSE MODERNE
(danses du monde avec base de moderne jazz)
DM4/5
4/5 ans mardi de 17h à 18h
DM5/6
5/6 ans mardi de 18h à 19h
DM6/7
6/7 ans jeudi de 17h à 18h
DM7/8
7/8 ans mardi de 18h à 19h
DM8/9
8/9 ans mardi de 18h à 19h
DM9/10
9/10 ans jeudi de 18h à 19h
DM10/12
10/12 ans mardi de 19h à 20h
DM12/15
12/15 ans mardi de 19h à 20h
DMD
Débutant 15 ans et + jeudi de 19h à 20h
DMC
Confirmé 15 ans et + mardi de 20h à 21h
HIP HOP
(Danses urbaines debout)
HH8/10
8 à 10 ans mercredi de 14h à 15h
HH10/12
10 à 12 ans mercredi de 15h à 16h
HH12/13
12/13 ans mercredi de 16h à 17h
HH13/14
13/14 ans jeudi de 19h45 à 20h45
HHD
15 ans2 et + Débutant jeudi de 18h45 à 19h45
HHI
15 ans et + Intermédiaire vendredi de 19h à 20h15
HHC
18 ans2 et + confirmé vendredide 20h15 à 21h30
Danse ACROBATIQUE
(mix dans2e moderne et gymnastique)
DAD
Débutant 8/15 ans mercredi de 14h à 15h30
DAC
Confirmé 8/15 ans mercredi de 15h30 à 17h
HIP HOP BREAK (GARCONS)
(Danse urbaine acrobatique)
HHB7/9
7/9 ans vendredi de 17h à 18h
HHB10/12
10/12 ans vendredi de 18h à 19h
HHB13+
13 ans et + vendredi de 19h à 20h
COORDONNEES DU 3EME PRATIQUANT
Nom* :
Prénom* :
Date de naissance* :
Profession* :
Je vais encore à l'école
Textile* :
Taille de T-shirt :
Taille de Pantalon :
Tel
(mobile si possible)
:
Je n'ai pas de mobile
Mail* :
L'association utilise le mobile ou l'adresse mail comme moyen de communication, merci de nous fournir au moins l'un des deux
DansE MODERNE
(danses du monde avec base de moderne jazz)
DM4/5
4/5 ans mardi de 17h à 18h
DM5/6
5/6 ans mardi de 18h à 19h
DM6/7
6/7 ans jeudi de 17h à 18h
DM7/8
7/8 ans mardi de 18h à 19h
DM8/9
8/9 ans mardi de 18h à 19h
DM9/10
9/10 ans jeudi de 18h à 19h
DM10/12
10/12 ans mardi de 19h à 20h
DM12/15
12/15 ans mardi de 19h à 20h
DMD
Débutant 15 ans et + jeudi de 19h à 20h
DMC
Confirmé 15 ans et + mardi de 20h à 21h
HIP HOP
(Danses urbaines debout)
HH8/10
8 à 10 ans mercredi de 14h à 15h
HH10/12
10 à 12 ans mercredi de 15h à 16h
HH12/13
12/13 ans mercredi de 16h à 17h
HH13/14
13/14 ans jeudi de 19h45 à 20h45
HHD
15 ans et + Débutant jeudi de 18h45 à 19h45
HHI
15 ans et + Intermédiaire vendredi de 19h à 20h15
HHC
18 ans et + confirmé vendredide 20h15 à 21h30
DANSE ACROBATIQUE
(mix danse moderne et gymnastique)
DAD
Débutant 8/15 ans mercredi de 14h à 15h30
DAC
Confirmé 8/15 ans mercredi de 15h30 à 17h
HIP HOP BREAK (GARCONS)
(Danse urbaine acrobatique)
HHB7/9
7/9 ans vendredi de 17h à 18h
HHB10/12
10/12 ans vendredi de 18h à 19h
HHB13+
13 ans et + vendredi de 19h à 20h
REGLEMENT + REMISES
TARIFS
Danse acrobatique: tarif unique 130€
Enfant < 18 ans et étudiant: 110€/cours
Adulte 18 ans et +: 130€/cours
REMISES
2 cours / famille: -20€ (exemple : 110 + 110 - 20 = 200€)
3 cours / famille: -60€ (exemple : 110 + 110 + 110 - 60 = 270€)
REGLEMENT
(Vous avez la possibilité de règler la somme en 2x si vous le souhaitez, merci de préciser le montant des chèques)
Choix du règlement :
Chèque
Montant chèque 1 :
Encaissement fin octobre
Montant chèque 2 :
Encaissement fin novembre
Emetteur du chèque
Chèque à l'ordre de : ECB
Espèce
merci de prendre contact au 06.33.79.23.19
CERTIFICATION & ASSURANCE
Je soussigné
Père
Mère
Tuteur
Pratiquant
certifie que le(s) pratiquant(s) ne présente(ent) aucune contre indication médicale à la pratique des activités proposées et est en mesure de présenter un certificat médical inférieur à 6 mois sur demande de l'association*
certifie que le(s) pratiquant(s) possède(ent) une assurance de responsabilité civile couvrant la période de septembre 2016 à juillet 2017*
autorise l'association, ainsi que ses ayants droits à utiliser les images fixes et audiovisuelles sur lesquelles mon enfant et moi-même figurons.*
certifie avoir pris connaissance du
règlement intérieur
de l'association et y adhère sans aucune restiction et confirme l'ensemble des renseignements portés ci-dessus.*
VALIDATION
Merci de vérifier les informations saisies ci-dessus, puis cliquez sur « Récapitulatif »
L'inscription ne sera validée qu'après réception de votre dossier, merci d'imprimer le document et de nous le transemttre à l'adresse ci-dessous avec le règlement avant le 30 aout 2016